Заявка на  участь

у змаганні з ралі на серійних автомобілях

 «АВТОРАЛІ від  ПРОВІДНОЇ» (надалі – Заявка)

1. ЗАГАЛЬНА ІНФОРМАЦІЯ

1.1. Дата заповнення Заявки –

1.2. ІНФОРМАЦІЯ ПРО ВОДІЯ ТА ШТУРМАНА

	ВОДІЙ	ШТУРМАН
Чи є Ви учасником акції «Автомобіль від ПРОВІДНОЇ»?
№ поліса «автоцивілки»
Прізвище
Ім’я
По-батькові
Дата народження
Мобільний телефон
Електронна пошта
Адреса проживання
Адреса листування

1.3. ІНФОРМАЦІЯ ПРО АВТОМОБІЛЬ

Виробник		Клас
Модель		Колір
Рік випуску		№ тех. паспорту

2. ІНФОРМАЦІЯ ПРО ІНДИВІДУАЛЬНІ ДОСЯГНЕННЯ ЕКІПАЖУ

	ВОДІЙ	ШТУРМАН
СТАРТОВИЙ НОМЕР	Заповнюється  Організатором
АВТОМОБІЛЬ / КЛАС	Заповнюється Організатором
У ЯКИХ СПОРТИВНИХ ЗМАГАННЯХ БРАЛИ УЧАСТЬ
У ЯКИХ СПОРТИВНИХ ЗМАГАННЯХ ЗАЙМАЛИ ПРИЗОВІ МІСЦЯ
ЧИ Є СПОРТИВНІ ЗВАННЯ

3. ПІДПИСИ УЧАСНИКІВ

(заповнюється під час адміністративної перевірки в день проведення «Авторалі від ПРОВІДНОЇ»).

Особи, що підписалися нижче, визнають положення Умов участі в «Авторалі від ПРОВІДНОЇ» і зобов`язуються суворо їх дотримуватись, та підтверджують, що відомості, включені у Заявку, відповідають дійсності, автомобіль відповідає вимогам, зазначеним в Умовах участі в «Авторалі від ПРОВІДНОЇ».

Водій та учасник добровільно погоджуються взяти участь у «Авторалі від ПРОВІДНОЇ»